Algoritamsko naduvavanje računa: Veštačka inteligencija povećala troškove lečenja za skoro milijardu dolara

Primena sistema veštačke inteligencije za administrativno kodiranje u bolnicama dovela je do rasta troškova zdravstvenog osiguranja za 942 miliona dolara tokom protekle dve godine. Umesto očekivanog smanjenja operativnih izdataka, automatizovani alati se primarno koriste za prekvalifikaciju dijagnoza u znatno skuplje kategorije naplate. Pri tome, uočeni finansijski skok nije doneo nikakve promene u stvarnom kvalitetu lečenja pacijenata.

Kako funkcioniše mašinsko podizanje kategorije naplate?

Bolnički softveri pokretani modelima veštačke inteligencije detaljno skeniraju medicinske kartone, laboratorijske nalaze i beleške lekara kako bi identifikovali obrasce za takozvani upcoding. Ovaj proces podrazumeva dokumentovanje rutinskih zdravstvenih problema kao znatno složenijih stanja, što bolnicama omogućava potraživanje većih novčanih iznosa od osiguravajućih kuća.

• Ukupno 942 miliona dolara novih troškova generisano je isključivo softverskim prepravljanjem kategorija tokom perioda od 24 meseca.
• Nije zabeleženo nikakvo produženje boravka pacijenata, niti uvođenje naprednijih terapija ili dodatnih medicinskih procedura.
• Algoritmi su u stanju da izoluju sporedne simptome i preformulišu ih u primarne, visokorizične dijagnoze radi veće novčane nadoknade.

Razvoj kontra-botova i eskalacija troškova

Kao odgovor na praksu bolničkih ustanova, osiguravajuće kuće počele su masovno uvođenje sopstvenih AI alata. Ovi kontra-botovi analiziraju pristigle fakture i automatski odbijaju ili osporavaju zahteve koje su generisali bolnički algoritmi.

Umesto pojednostavljenja administracije, stvoren je zatvoreni krug u kojem se algoritmi međusobno nadmeću. Bolnice podešavaju svoje modele da zaobiđu filtere osiguranja, dok osiguravači pooštravaju kriterijume za odobravanje isplata. Ovakva eskalacija troši dodatne računarske i pravne resurse, što podiže ukupne operativne troškove čitavog sistema.

Širi kontekst

Dugogodišnje obećanje tehnološkog sektora bilo je da će veštačka inteligencija pojeftiniti medicinske usluge i ukloniti birokratske barijere. U stvarnosti, tržišni podsticaji su usmerili tehnologiju ka maksimizaciji naplate i zaštiti profita.

Krajnji rezultat ovog algoritamskog rata snose korisnici zdravstvenih usluga. Povećani troškovi koje osiguravači isplaćuju bolnicama direktno se prelivaju na građane kroz više cene mesečnih premija osiguranja i veće participacije pri svakom pregledu.